性別
男性女性
年齢
代
現在、抱えている体の症状をCHECKしてください。 （複数箇所ある方は❷、❸もご利用ください）
体の＊ここからひとつ選択
頭首背中腕腰腹尻足が
状態その1＊ここからひとつ選択
ズキズキガンガンウズウズジンジンキリキリズーンゴリゴリチクチクピリピリと
状態その2＊ここからひとつ選択
痛む重いだるいしびれるかゆい
症状❶～❸に該当しない事があれば教えてください
日常生活でご不便を感じるシーンがあれば教えてください
現在、何か治療をされていますか？ (医療機関、マッサージ、整体など）
今までに交通事故をされたことはありますか？
あるない
最近、転倒や打撲はありましたか？
ある
くらい前に転倒、打撲をした。
ない
お名前＊ニックネーム可
ご返信先＊必須
ご記入、ありがとうございました。 ヴィラ整骨院からの返信内容を見ていただき、来院のご参考にしていただければ幸いです。ご返信まで数日、お時間をください。なお、ご記入いただいたアドレスは返信用のみとして利用させていただきます。
